Inhalt: Die AOK will das Gesundheitswesen stärker als bisher mitgestalten, statt nur Beitragsgelder zu verwalten. Wichtig sei eine hohe Transparenz über Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung bei Ärzten und Versicherten. Mittel, diese zu erzielen, seien Hinweise für Patienten über Ärzte und Kliniken, die sich erhöhten Qualitätsanforderungen stellen, sowie Leitlinien für die wichtigsten Behandlungen.

16.03.98 (psg) Die Gesundheitsversorgung gestalten, statt nur Beitragsgelder verwalten – so sieht Peter Kirch, der Vorsitzende des Verwaltungsrates des AOK-Bundesverbandes, die Rolle der AOK im Wettbewerb unter den Krankenkassen: "Auf Neudeutsch heißt das, wir entwickeln uns vom Payer zum Player", so Kirch. Ziel sei es, das Gesundheitswesen stärker in Richtung Effektivität, Effizienz und Qualität zu steuern. Voraussetzung dafür sei Transparenz: "Wir wollen Licht in den Dschungel des Anbietermarktes bringen", erklärte Kirch während des 20. Presseseminars der AOK am 11. und 12. März in Maria Laach.

"Den Kassen muß es erlaubt sein, auf diejenigen Leistungserbringer – ob Ärzte oder Kliniken – aufmerksam zu machen, die sich erhöhten Qualitätsanforderungen stellen", forderte Kirch. "Ich möchte die Suche nach den Koryphäen im Gesundheitswesen nicht allein dem Nachrichtenmagazin FOCUS überlassen." Als Anwalt der Versicherten werde die AOK deshalb in Kooperation mit Verbraucherschützern dafür sorgen, daß die Öffentlichkeit informiert ist.

Leitlinien schaffen Transparenz

"Ein zentrales Instrument zur Steigerung der Transparenz sind Leitlinien", so Gert Nachtigal, der alternierende Vorsitzende des Verwaltungsrates des AOK-Bundesverbandes. Sie machten Ärzten den anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse schnell und zuverlässig zugänglich. Und das sei dringend erforderlich, so Nachtigal, da Ärzte zu häufig diagnostische Maßnahmen durchführten oder veranlaßten und zu teure Behandlungen ohne zusätzlichen Nutzen wählten, obwohl bewährte, preisgünstigere Alternativen zur Verfügung stünden. So schätzten bei einer EMNID-Umfrage Mitte des vergangenen Jahres 25 Prozent der befragten Ärzte, daß häufig unnötige Arzneimittel verordnet würden, weitere 43 Prozent sahen dies zumindest gelegentlich als gegeben an.

Das erste Quartal 1995 belege dieses Umfrageergebnis beispielhaft, so Nachtigal: In diesem Zeitraum stiegen die Arzneiausgaben um 14 Prozent gegenüber dem Vorquartal, was einem Betrag von 100 Millionen Mark entsprach. Dieser Anstieg sei vorwiegend durch eine um 35,5 Prozent gestiegene Verordnung von Antibiotika im Monat März verursacht gewesen. Tatsächlich kursierte in diesem Monat eine Grippewelle. Doch weder die Grippe selbst noch eine akute Entzündung der Atemwege erfordern die Verordnung von Antibiotika.

Patienten einbeziehen

Leitlinien sind aber nicht nur für Ärzte von Interesse: "Auch die Versicherten wollen wissen, nach welchen Kriterien sich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung bemessen", so Kirch. Leitlinien und Standards der gesundheitlichen Versorgung müßten deshalb auch für die Patienten verständlich sein. Kirch verwies auf das Beispiel Niederlande: "Dort gibt es für die wichtigsten Indikationen sogenannte Compliance-Blätter für die Patienten. Sie enthalten verständliche Informationen über die Krankheit, Behandlungsmöglichkeiten und eigenverantwortliches Handeln."

Dr. Ahrens: Die Politik muß mitspielen

16.03.98 (psg) Steigende Ausgaben, sinkende Einnahmen – die Finanzierungsprobleme der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind trotz Gesundheitsreform nicht gelöst. Gesundheitsmanagement könnte die Wende bringen, so die AOK: Hätten die Kassen den nötigen Handlungsspielraum, könnten sie eine noch bessere medizinische Qualität und Beitragssätze um die 12 Prozent bieten. Die Redaktion befragte Dr. Hans-Jürgen Ahrens, den Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesverbandes, über dessen Erwartungen an die Politik.

PSG: Welche politischen Rahmenbedingungen braucht effektives Gesundheitsmanagement?

Ahrens: Am wichtigsten ist die Beibehaltung des Risikostrukturausgleichs (RSA). Er schafft überhaupt erst die Voraussetzung für ein sinnvolles Gesundheitsmanagement. Außerdem brauchen die Kassen mehr Spielraum bei der Vertragsgestaltung. Deshalb müssen die Monopole auf Seiten der Leistungsanbieter fallen. Wichtig ist auch eine verantwortliche Vernetzung von Patientendaten. Die Politik muß also auf mehreren Ebenen mitspielen, sonst wird das Gesundheitsmanagement nur schwer seine volle Potenz entfalten können.

PSG: Kritiker behaupten, der RSA nehme den Kassen den Anreiz zum wirtschaftlichen Verhalten. Wie begegnen Sie diesem Vorwurf?

Ahrens: Gerade das Gegenteil ist der Fall. Mit RSA bringt eine Risikoselektion keine Wettbewerbsvorteile mehr: Es ist nicht mehr attraktiv, sich vorrangig um gut verdienende, nach Möglichkeit kinderlose, in jedem Fall aber junge Versicherte zu bemühen. Entscheidend ist vielmehr die Effizienz des Kosten- und Leistungsmanagements. Der RSA lenkt damit Wirtschaftlichkeitsanreize erst auf die richtigen Aktionsfelder. Er bietet den Kassen den Anreiz, die Versorgung derjenigen Mitglieder zu optimieren, die den größten Anteil der Leistungen in Anspruch nehmen. Nur so läßt sich auf Dauer etwa eine angemessene Versorgung für chronisch Kranke sichern. Es liegt in der Verantwortung der Politik, diese Solidaritätsbasis zu erhalten.

PSG: Sie fordern mehr Flexibilität bei der Vertragsgestaltung. Reicht Ihnen die Möglichkeit der Strukturverträge nicht aus?

Ahrens: Mit den Strukturverträgen hat der Gesetzgeber einen Schritt in die richtige Richtung gemacht – allerdings einen zaghaften. Strukturverträge ermöglichen zwar endlich einmal eine Kostendämpfung, die nicht mit Qualitätsverlusten verbunden ist. Allerdings sind sie aus Sicht der Kassen mit einem schweren Handicap verbunden: Einzig mögliche Vertragspartner bleiben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Von deren Kooperationsbereitschaft hängt die Verbesserung der Versorgung der Patienten ab. Die KVen sind aber nicht gerade begierig, sich im Wettbewerb verschiedener Versorgungsmodelle um Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung zu engagieren.

PSG: Wie beurteilen Sie den erweiterten Gestaltungsspielraum bei den Modellvorhaben?

Ahrens: Auch hier schränkt das KV-Monopol unsere Handlungsmöglichkeiten noch zu stark ein. Zum Beispiel nimmt es der AOK die Möglichkeit, besonders qualifizierte Ärzte für die Mitarbeit an Modellvorhaben auszuwählen.

PSG: Warum fordern Sie eine Vernetzung von Patientendaten?

Ahrens: Im Augenblick verfügen die Kassen nur über einen Teil der Leistungsdaten, die die Versicherten betreffen. Ganze Sektoren – etwa Arzneimittel oder die ambulante Versorgung – sind ausgeklammert. Erfolgreiches Gesundheitsmanagement braucht jedoch zusammengefaßte Daten: Leistungsdaten müssen mit Diagnosen, Personenmerkmalen – etwa Alter, Tätigkeit, und Geschlecht – sowie Kostendaten in großen Mengen verknüpft werden können. Nur auf dieser Grundlage läßt sich das Versorgungssystem bewerten und danach besser gestalten.

PSG: Kommen Sie damit nicht in Konflikt mit dem Datenschutz?

Ahrens: Hierfür werden wir zusammen mit den Datenschutzbeauftragten geeignete gesetzliche Lösungen finden.

16.03.98 (psg) Zur schnellen Genesung brauchen Kranke die richtige Behandlung zum richtigen Zeitpunkt. Diesen reibungslosen Ablauf aller Behandlungsstationen zu erreichen, ist Ziel des Gesundheitsmanagements der AOK. Graue Theorie? Drei Beispiele zeigen, daß es funktioniert.

Gesundheitsberater gewinnen Zeit zurück

Manchmal müssen Patienten länger im Klinikbett ausharren, als medizinisch notwendig ist. Ein Grund: Stark belastete Ärzte müssen sich nebenbei auch noch persönlich um organisatorische Dinge kümmern. Speziell geschulte Mitarbeiter der AOK nehmen Ärzten und Pflegekräften in Kliniken sowie niedergelassenen Ärzten deshalb solche Aufgaben ab. Das medizinische Personal gewinnt dadurch Zeit zurück für seine Ursprungsaufgabe, die Pflege und Behandlung der Patienten. Gleichzeitig können die Gesundheitsberater der AOK die organisatorischen Aufgaben – etwa die Beschaffung von Krücken oder Laufschienen – auch besonders schnell und unbürokratisch erledigen. Ein doppelter Zeitgewinn ist das Resultat.

Gerade wenn es kompliziert wird, können die Gesundheitsberater unnötige Wartezeiten spürbar verkürzen. Deshalb setzen sie sich auch an den Schnittstellen zwischen unterschiedlichen Therapiebereichen – etwa zwischen Krankenhaus und ambulanter Weiterbehandlung, Rehabilitation oder häuslicher Pflege – für reibungslose Abläufe ein.

Kurzer Draht verkürzt die Wege

Um die AOK-Versicherten im Krankenhaus kümmern sich mittlerweile etwa 970 AOK-Mitarbeiter in 90 Beratungszentren. Regelmäßiger telefonischer Kontakt gewährleistet den direkten, kurzen Draht zum Krankenhaus. Weitere 34 Gesundheitsberater sind noch näher dran: Sie sind in ausgesuchten, vorwiegend sehr großen Kliniken vor Ort im Einsatz, erfragen vorgesehene Entlassungstermine, hinterfragen Diagnosen und organisieren rechtzeitig Heil- und Hilfsmittel. Ein enger Kontakt mit den jeweiligen Krankenhausabteilungen und medizinisches Basiswissen ist Voraussetzung für die vertrauensvolle, unbürokratische Zusammenarbeit mit dem Klinikpersonal. 40 beratende Ärzte vermitteln den AOK-Mitarbeitern regelmäßig medizinisches Know-how. In besonderen medizinischen Fragestellungen tauschen sich die beratenden Ärzte direkt mit ihren Ärzte-Kollegen im Krankenhaus aus. Diese hochkomplexen Dienstleistungen, die die AOK im Hintergrund erbringt, machen sich für die Versicherten nur als optimale Behandlung bemerkbar.

Weiß der eine Arzt nicht, was der andere tut, können unnötige Doppeluntersuchungen die Folge sein. Im Hausarztmodell lotst der Hausarzt deshalb den Patienten durch den gesamten Behandlungsprozeß, behält den Überblick über die Krankengeschichte und koordiniert alle Teilschritte.

Schon Anfang 1997 fiel der Startschuß für das AOK-Hausarztmodell in Hessen. 60 Ärzte und etwa 500 Versicherte - Diabetiker oder Herz-Kreislauf-Kranke - sind daran beteiligt. Als Gesundheitsberater unterstützen ausgebildete Krankenschwestern oder –pfleger die Therapie der Versicherten: Sie geben Tips zur Lebensführung, motivieren zur konsequenten Behandlung oder beschaffen Hilfsmittel. Zur Optimierung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Therapie tauschen je etwa 15 Hausärzte ihre Erfahrungen in Qualitätszirkeln ein- bis zweimal im Quartal aus.

Die Weiterentwicklung dieses Primärarztmodells zum komplexen Netzmodell ist das Ziel der AOK. Neben der intensiveren hausärztlichen Betreuung bringt das Netz zusätzlich eine verbesserte Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten. Fachübergreifende Qualitätszirkel und eine verbesserte Kommunikation mit EDV-Unterstützung werden die abgestimmte Behandlung eines Patienten noch erleichtern. Reibungsverluste und unnötige Krankenhauseinweisungen können so weiter reduziert werden.

Diabetes-Projekt gegen Fehlversorgung

Erblindung, Nierenversagen, Herzinfarkt, Amputation - immer mehr Diabetes-Patienten in Deutschland kämpfen mit schweren Komplikationen. Viele davon wären vermeidbar, so die AOK, bekäme man Über-, Unter-, oder Fehlversorgungen besser in den Griff. Mit ihrem Diabetes-Projekt in Thüringen legt die AOK deshalb den Grundstein zum Aufbau vernetzter Diabetiker-Versorgungsstrukturen. Sie sollen eine flächendeckende, patientenorientierte Betreuung auf der jeweils notwendigen Versorgungsstufe ermöglichen.

Mehrere Bausteine machen es möglich: Sogenannte Behandlungskorridore für die einzelnen Diabetestypen regeln, wann der Patient von einem Hausarzt und wann er in einer Schwerpunktpraxis betreut werden muß. Medizinische Indikatoren definieren die Korridore. Eine standardisierte, diagnosebezogene Dokumentation ist der zweite Baustein. Allein diese wird nach Ansicht der AOK bereits zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlungsqualität von Diabetikern führen: Die diagnosebezogene Dokumentation kommt einer Diabetes-Fortbildung des Arztes gleich. Drittes Standbein: Auf Basis eines EDV-gestützten Qualitätsmanagementsystems kann die AOK erstmals die Qualität der Versorgung flächendeckend messen und bewerten. Diese Ergebnisse sollen schließlich Basis einer qualitätsorientierten Vergütung der Ärzte werden. Das Diabetes-Projekt in Thüringen startet am 1. April 1998.

Inhalt: Krankengeldkunden werden im Rahmen des AOK-Gesundheitsmanagements bei allen AOKs persönlich betreut. Der Genesungsprozeß wird beschleunigt und eine frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz und zu vollem Gehalt möglich. Die Versicherten sind mit diesem Service sehr zufrieden und die AOK sparte 1997 fast drei Milliarden Mark an Krankengeld.

16.03.98 (psg) Langwierige Erkrankungen sind doppelt lästig, sie drücken auf das Gemüt und den Geldbeutel: Wer länger arbeitsunfähig ist, erhält in der Regel nach sechs Wochen nur noch "Krankengeld" statt Gehalt. Und das beträgt meist nur 70 Prozent des zuvor erzielten Einkommens. Schnelle Genesung ist für Arbeitnehmer deshalb besonders wichtig. Durch persönliche Betreuung hilft die AOK ihren Versicherten, dieses Ziel zu erreichen. Etwa 3.000 speziell qualifizierte AOK-Mitarbeiter beraten langzeiterkrankte Krankengeldkunden. Die hohe Kundenzufriedenheit zeige, so die AOK, daß mit diesem Service die Qualität der Versorgung verbessert wurde. Hinzu komme ein positiver Nebeneffekt: Die AOK konnte 1997 28 Prozent der Ausgaben für Krankengeld – fast drei Milliarden Mark – gegenüber dem Vorjahr einsparen.

Feste Ansprechpartner

Im Zentrum der Betreuung steht das persönliche Gespräch. Als feste Ansprechpartner während der gesamten Phase der Arbeitsunfähigkeit reden AOK-Mitarbeiter regelmäßig mit den Versicherten über deren individuelle Situation, ihre Bedürfnisse und Erwartungen sowie darüber, wie sie den weiteren Krankheitsverlauf selbst einschätzen. Daraus ergeben sich zahlreiche Möglichkeiten, wie der Genesungsprozeß beschleunigt und Maßnahmen des Gesundheitswesens besser koordiniert und zügig aufeinander abgestimmt werden können. Auch Hemmnisse, die einer zügigen Inanspruchnahme von Rehabilitations-Maßnahmen im Wege stehen, werden aufgedeckt. Hinzu kommt eine Verkürzung von AOK-internen Laufzeiten und eine Verbesserung des Ablaufs an Schnittstellen – etwa zwischen Krankenhaus und Rehabilitation. So vergingen 1995 bis zum Beginn einer Reha-Maßnahme im Schnitt 263 Tage; 1997 waren es nur noch 189 Tage.

Die Versicherten honorieren diesen Service mit hoher Zufriedenheit: Bei einer Umfrage unter 3.229 Krankengeldkunden waren mehr als die Hälfte der Befragten mit dem neuen Service "sehr zufrieden" bzw. "absolut überzeugt" weitere 41 Prozent waren "zufrieden". 91 Prozent der Beratungsgespräche wurden als vertrauensvoll empfunden, 80 Prozent stuften die Beratung als umfassend, kompetent und objektiv ein.

Inhalt: Sind meine Arzneimittelverordnungen auf dem neuesten Stand? Weichen sie stark von denen meiner Kollegen ab? Für welche Indikationen gibt es Alternativen zu Medikamenten, die ich verschreibe – die Antworten auf diese Fragen erhalten Ärzte bei der Beratung durch die AOK. Mit Hilfe der Software pharmPRO machen ihnen AOK-Beratungsapotheker ihr Verordnungsverhalten transparent und legen die Basis für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung.

16.03.98 (psg) Mehr als 250 Millionen Arzneimittel-Rezepte schreiben deutsche Ärzte jährlich allein für AOK-Versicherte. Unter etwa 44.000 Präparaten müssen die Mediziner das jeweils richtige für ihre Patienten herausfinden. Angesichts dieser großen Zahl an Medikamenten sowie der ständig fortschreitenden Erkenntnisse über deren Wirkungen und Nebenwirkungen ist es für Ärzte nicht einfach, den Überblick zu behalten. Hinzu kommt: In den Medien, die Ärzte lesen, hat eine pharmakokritische Berichterstattung nur wenig Platz – die meisten dieser Organe finanzieren sich zu einem großen Teil über Anzeigen der Pharmaindustrie. Deshalb bietet die AOK seit einem Jahr Ärzten die Möglichkeit, ihr Verschreibungsverhalten zu überprüfen. AOK-Beratungsapotheker analysieren auf Wunsch des einzelnen Arztes dessen individuelle Verschreibungsdaten mit Hilfe der Software pharmPRO. Nach Meinung der AOK hat sich diese Beratung zur Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung bewährt.

Nahezu alle AOKs setzen pharmPRO für die Beratung von Ärzten ein; die noch fehlenden werden im Laufe des Jahres folgen. In 95 Prozent der Beratungen arbeitet die AOK mit der Kassenärztlichen Vereinigung zusammen; viele Ärzte melden sich aus eigenem Antrieb für eine Beratung an. Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) arbeitet bereits an einer Weiterentwicklung des Programms, um die spezifischen Bedürfnisse von ärztlichen Qualitätszirkeln und Arztnetzen zu berücksichtigen.

PharmPRO erlaubt ein großes Spektrum verschiedener Untersuchungen. Die Spanne reicht von einem Praxisüberblick über das allgemeine Verschreibungsverhalten eines Arztes bis hin zu Einzelanalysen ausgewählter Indikationsgruppen. Solche Auswertungen geben auch Hinweise auf die Verordnungsqualität. Bisher konnten arztbezogene Auswertungen – die "Arzneimittelstatistiken" – fast ausschließlich die Kosten bewerten. Auf die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Verordnungen ließ sich damit nur schwer schließen. So werden zum Beispiel bei Hautpilzerkrankungen häufig Kombinationspräparate aus Clotrimazol und Corticoiden eingesetzt, obwohl Präparate, die nur Clotrimazol enthalten, eine – deutlich kostengünstigere – Alternative mit weniger Nebenwirkungen wären.

Beratungsapotheker können anhand der Einzelanalysen den Ärzten konkrete Hinweise zu alternativen Therapien geben oder auf kostengünstigere Präparate – zum Beispiel Generika – aufmerksam machen und so die Qualität der Arzneimittelversorgung verbessern. Außerdem erhält der Arzt einen Vergleich mit seiner Facharztgruppe. Dabei wird neben standardisierten Vergleichswerten auch die individuelle Patientenstruktur der Praxis berücksichtigt. PharmPRO macht es auch möglich, Arzneimittelprofile einzelner, anonymisierter Patienten zu analysieren. Problematische Kombinationen in der Arzneimitteltherapie werden so deutlich.