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Implantatgestützter Zahnersatz

Nach § 55 Abs. 1 SGB V haben Versicherte nicht nur Anspruch auf Festzuschüsse für Zahnersatz und Zahnkronen, sondern als Wahlleistung auch Anspruch auf ein auf Implantat aufgesetzten Zahnersatz (implantatgestützter Zahnersatz). Das kann z.B. eine Krone, eine Totalprothese, aber auch eine Brücke sein. Notwendig werdende Implantataufbauten (z.B. für eine Krone, eine Brücke oder eine Totalprothese) oder implantatbedingte Verbindungselemente gehören nicht dazu.

Für implantatgestützten Zahnersatz nach Erstversorgung mit Implantaten hat der Versicherte Anspruch auf den Festzuschuss zur Versorgung der Befundsituation, die vor dem Setzen der Implantate bestand. Für die Erneuerung und Wiederherstellung von implantatgestütztem Zahnersatz sind die entsprechenden Festzuschüsse nach der Befundklasse 7 der Festzuschuss-Richtlinien ansetzbar.

Sowohl bei der Erstversorgung als auch bei der Erneuerung oder der Wiederherstellung von implantatgestütztem Zahnersatz werden für alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten, wie die Implantate selbst, die Implantataufbauten und die implantatbedingten Verbindungselemente, keine Kosten übernommen.

Ausnahmefälle für Implantate und implantatgestützen Zahnersatz

In den Zahnersatz-Richtlinien in der am 01.01.2004 in Kraft getretenen Fassung beschriebenen Fällen (zahnbegrenzte Einzelzahnlücke, atrophierter - sich rückbildender - Kiefer) sind auch Suprakonstruktionen Gegenstand der Regelversorgung. Es handelt sich dabei also nicht um eine Wahlleistung. In diesen Fällen hat der Versicherte ebenfalls Anspruch auf den sich aufgrund der Befundsituation vor Setzen des Implantates ergebenden Festzuschuss. Abrechnungsgrundlage für die Vergütung der implantatbedingten Leistungen ist in diesen Fällen jedoch im Gegensatz zu den o.g. "Wahlleistungen" der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) und das bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL II).

Ausnahmeindikationen für Implantate und implantatgestützen Zahnersatz als Sachleistung

Die ab 01.01.2005 geltenden Festzuschuss-Richtlinien gelten nicht für die Ausnahmeindikationen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V. Ungeachtet der Festzuschuss-Richtlinien bleibt das bisherige Antrags-, Begutachtungs-, Genehmigungs- und Abrechnungsverfahren für implantologische Ausnahmefälle nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V unverändert. Danach werden bei bestimmten medizinischen Ausnahmeindikationen in besonders schweren Fällen (z.B. größere Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in Tumoroperationen oder in Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten haben) sowohl die Kosten für die Implantate als auch für den darauf aufbauenden Zahnersatz (Suprakonstruktion) im Wege der Kostenerstattung als Sachleistung übernommen. Dies gilt insbesondere bei Tumorpatienten auch dann, wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikationen vorliegen, aber ein Implantat als Träger des Zahnersatzes ausscheidet, weil dieses wegen des Verlustes größerer Knochensubstanzen nicht gesetzt werden kann.