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Leistungszuständigkeit bei Kassenwechsel

Das Bundessozialgericht hat zwei Urteile (BSG, 20.11.2001 - B 1 KR 31/99 R und BSG, 20.11.2001 - B 1 KR 26/00 R) zur Thematik der Leistungsabgrenzung bei Kassenwechsel gefällt. Das BSG stellte klar, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls, sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt. Dieser Grundsatz ist in einer Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 09.10.2002 (i.d.F. vom 24.07.2003 eingeflossen.

Für die Erbringung von Zahnersatz und die Übernahme der Kosten von Erweiterungen bzw. Wiederherstellungen ist dementsprechend die Krankenkasse zuständig, der der Versicherte am Tag der Erbringung der Leistung angehört. Als Tag der Leistungserbringung in diesem Sinne gilt für die Erbringung von Zahnersatz der Tag der Eingliederung des Zahnersatzes. Bei Interimsprothesen, die auf der Grundlage eines eigenständigen Heil- und Kostenplans erbracht werden, ist der Tag der Eingliederung der Interimsprothese maßgebend. Die vorgenannten Regelungen gelten auch für Reparaturen (Erweiterungen / Wiederherstellungen).

Bei einem Wechsel der Krankenkasse während des Behandlungsfalls wird von der nunmehr zuständigen Krankenkasse die Kostenübernahmeerklärung der den Heil- und Kostenplan genehmigenden Krankenkasse grundsätzlich anerkannt. Dies gilt insbesondere bezüglich der Art der Versorgungsform sowie der Höhe der Kostenzusage (z.B. 60 oder 100 %).

Auch für die neu zuständige Krankenkasse gilt, dass die Leistungspflicht erlischt, wenn der Zahnersatz nicht innerhalb der auf dem Heil- und Kostenplan festgelegten Frist eingegliedert wird.

Nach § 27 Abs. 2 SGB V haben bestimmte Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz nur, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse oder nach § 10 SGB V versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist. Fraglich ist, ob unter "Inanspruchnahme" der Leistung Zahnersatz der Beginn der zahnärztlichen Behandlung (Ausstellung des Heil- und Kostenplans) oder aber der spätere Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes zu verstehen ist.

Das BSG hat mit o.g. Urteilen festgestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Behandlungsmaßnahme bei einem Kassenwechsel nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls , sondern von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung abhängt und sich dementsprechend bei Zahnersatz die Zuständigkeit der Krankenkasse nicht nach dem Zeitpunkt der Aufstellung des Heil- und Kostenplans, sondern nach dem Zeitpunkt der Eingliederung des Zahnersatzes richtet. Diese Rechtsprechung ist jedoch auf die Regelung des § 27 Abs. 2 SGB V nicht übertragbar, da hier - auch unter Berücksichtigung der Regelungen in Abschnitt V der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Durchführung des § 11 BVFG - der Beginn der Zahnersatzbehandlung maßgebend ist. Daher ist bei Anwendung des § 27 Abs. 2 SGB V auch weiterhin auf den Tag der Ausstellung des Heil- und Kostenplanes abzustellen.

Unter "Inanspruchnahme" der Leistung Zahnersatz i.S. des § 27 Abs. 2 SGB V ist nach einem Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 22./23. Januar 2003 nach wie vor der Beginn der zahnärztlichen Behandlung - d. h. die Ausstellung des Heil- und Kostenplans - zu verstehen.