Fragebogen, Versicherung

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I. Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz
Sie suchen:	Private Kranken(voll-)versicherung
Versicherungsbeginn:	01. (mm.jjjj)
Bisher versichert:
Selbstbehalt bis max.:	EUR/Jahr
Unterbringung im Krankenhaus:
Erstattung im Zahnbereich	hoch mittel niedrig
Verdienstausfall/Krankentagegeld	pro Tag EUR ab dem . Tag
Krankenhaustagegeld	pro Tag EUR
Ihre weiteren Wünsche:
II. Persönliche Angaben
Anrede:	Frau Herr
Vorname:
Name:
Geburtsdatum:	(tt.mm.jjjj)

Familienstand

Anzahl der Kinder

Telefon privat:	Vorwahl: Telefon:
erreichbar:	von: Uhr bis Uhr
Telefon geschäftlich:	Vorwahl: Telefon:
erreichbar:	von: bis Uhr Uhr
Straße:	Nr.:
Ort:	PLZ:
EMail:
Sie sind:	Selbstständig Angestellter Freiberufler Beamter
Jahresbrutto 2004:	Sind Sie Arbeitnehmer mit mind. 46.500 € in 2004 (3.862,50 € monatlich)? Ja Nein
Beruf/Branche:
Datenschutz und AGB	Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen und die AGB gelesen und akzeptiert.
Durch einen Online-Beitragsvergleich kann eine ausführliche persönliche Beratung nicht ersetzt werden. Sowohl Annahmerichtlinien als auch individuelle Kriterien wie Familienplanung und Gesundheitszustand spielen zusätzlich eine wichtige Rolle, Ihre Anfrage wird daher zusätzlich an einen Versicherungsmakler oder -vertreter bzw. Finanzdienstleister weitergeleitet. Dieser wird Ihnen unverbindlich und kostenlos zur Seite stehen und Ihnen ggf. ein Angebot unterbreiten. Personenbezogene Daten dürfen nur mit Einwilligung der betreffenden Personen gespeichert und weiterverarbeitet werden. Durch Bestätigen der Eingaben mit "Weiter" erklären Sie sich mit dieser Vorgehensweise einverstanden.

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